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Para solicitar asistencia, por favor llenar la aplicacion completa abajo.
Nombre
Apellido
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DirecciĆ³n
Nombre del niƱo beneficiado
ĀæEl niƱo ha sido diagnosticado?
*
Si
No
ĀæCuando fue diagnosticado el niƱo?
Fecha de nacimiento
Edad
ĀæCual es el diagnostico del niƱo?
ĀæDonde fue diagnosticado el niƱo?
AutorizaciĆ³n a Big Little JC Association
*
Como padre o tutor de mi hijo mencionado arriba, DOY permiso a Big Little JC Association y sus representantes y organizaciones de medios autorizados para imprimir, fotografiar y grabar a mi hijo para su uso en audio, video, pelĆculas o cualquier otro medio electrĆ³nico e impreso.
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